Warszawa, dn .………………
………………………..
………………………..
………………………..
inwestor, adres inwestora, tel. kontaktowy
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
dla m. st. Warszawy
ul. Bitwy Warszawskiej 1920r.  nr 11
02-366 Warszawa

ZAWIADOMIENIE O TERMINIE 
ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH

	Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 
(tekst jedn. Dz.U. z 2017.1332 z 06.07.2017r. ze zmianami)
zawiadamiam,

że w dniu ……………………… zamierzam rozpocząć roboty budowlane przy realizacji inwestycji tj. ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(nazwa inwestycji, adres)
na podstawie: (niepotrzebne skreślić)
1.	decyzji nr …………………………………..   z dnia ……….………......................,
wydanej przez …………………………………………………………………..………………….,
2.	zgłoszenia budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a, 2b i 19a,  organowi 
……………….……………………………………………w dniu………………………………..,
3.	zgłoszenia przebudowy, o której mowa w art. 29 ust. 2 pkt 1b, organowi
……………….……………………………………………w dniu………………………………..,
oraz oświadczam, że :
1/ został opracowany plan bezpieczeństwa i ochrony zdrowia,
2/ nie było podstaw do opracowania planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia,
(niepotrzebne skreślić)
oraz załączam następujące dokumenty:
1/ ………………………………………………………………………………………,
2/ ………………………………………………………………………………………,
3/ ………………………………………………………………………………………,
4/ ………………………………………………………………………………………,
5/ ………………………………………………………………………………………,
6/ ………………………………………………………………………………………,
7/ ………………………………………………………………………………………,
8/ ………………………………………………………………………………………,
9/ ………………………………………………………………………………………,

.................................
podpis inwestora