WNIOSEK 
o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych 
(PB-17a) 
Podstawa prawna: Art. 55 ust. 1 pkt 3, ust. 1a i 1b oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z późn. zm.). 
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO 
Nazwa: ………………………………………………………………………………………………….. 
2.1. DANE INWESTORA1) 
Imię i nazwisko lub nazwa: …………………………………………………………………………. 
Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Email (nieobowiązkowo): …………………………………………………………………………….. 
Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1) 
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1. 
Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. 
Adres skrzynki ePUAP2): ………………………………………...………………………...……………. 
3.	DANE PEŁNOMOCNIKA1) 
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 
	□ pełnomocnik  	 	□  pełnomocnik do doręczeń 
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………… Kraj: ………………………………. Województwo: .………………………………………………… Powiat: ………………………………………….. Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ………………………………………………………… Nr domu: ………. Nr lokalu: ……..…. Miejscowość: ………………………….. Kod pocztowy: .……….…… Poczta: ...…………………….. Adres skrzynki ePUAP2): ……………………………………………………………………………….. 
Email (nieobowiązkowo): ……………………………………………………………………………..   
Nr tel. (nieobowiązkowo): .………………..………………………….…………………………………. 	 
4.	INFORMACJE O DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO ZGŁOSZENIU 
BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1 I 2 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – 
PRAWO BUDOWLANE 
Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie: ....……………………………………………… Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia: ………………………………….….…..…………… Nr decyzji: …………..………….……………… Znak sprawy: ……………………………..…………. 
5. INFORMACJE O OBIEKCIE 
Wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie. Jeżeli wniosek dotyczy części obiektu, wskaż precyzyjnie jakiej części. 
……………………………………….………………..……………………………………………….… …………………………………………………………………………………….……….…………...... ………………………………………………………………………….………………………………... ……………………………………………..…………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………………… 
6. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH POZOSTAŁYCH DO WYKONANIA 
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
…………………………………………………………………………………………………………… 
7.	DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1)  
Województwo: .………………………………………………………………………………………….. Powiat: ………………………………………… Gmina: .………………..…………………………… Ulica: ……………………………………………………………. Nr domu: ………………..……..….. 
Miejscowość: ……………………………………………….. Kod pocztowy: .……….…………..…….  
Identyfikator działki ewidencyjnej3): ………………………….………………………………………… 
8.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ 
	□  Wyrażam zgodę  	 	□  Nie wyrażam zgody 
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną  (Dz. U. z 2020 r. poz. 344). 
9.	ZAŁĄCZNIKI 
•	Dziennik budowy. 
•	Projekt techniczny. 
•	Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu4). 
•	Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania4). 
•	Protokoły badań i sprawdzeń4): 
 
………………………………………………………………………………………………………………. 
………………………………………………………………………………………………………………. 
•	Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy  z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2021 r. poz. 272), o ile jest wymagana4). 
•	Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2020 r. poz. 2052), oraz informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii4). 
•	Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy4). 
•	Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta, potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2021 r. poz. 741, z późn. zm.), o ile jest wymagane4). 
•	Wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 470, z późn. zm.), oraz uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznyc h – w przypadku drogi w transeuropejskiej sieci drogowej4). 
•	Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie potrzeby uzupełniającym opisem zmian w razie zmian nieodstępujących w sposób istotny od  zatwierdzonego projektu. ¨ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. 
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z późn. zm.)) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika. 
•	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.   
Inne: 	  
•	………….………………………………….………………………………………………………………… 
10. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU 
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej. 
……………………………………………………………………………………………………………  
                                              
1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza. 
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 
3)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje. 
4)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.