Warszawa, dn. ……………………
………………………..
………………………..
inwestor, adres inwestora, tel. kontaktowy

OŚWIADCZENIE

	Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………,
(imię i nazwisko)
zamieszkały ………………………………………………………………………….…………….,

oświadczam, 

że zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 
(t.j. Dz.U z 2020r., poz. 1333ze zm), 
przyjmuję obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego:
……………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...…,
(nazwa inwestycji, adres, nr działki ewid, obręb, )

dla inwestora ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...……………….

zgodnie: (niepotrzebne skreślić)
1.	z decyzją nr ………………………………… z dnia………..................................., wydaną przez …………………………………………………………..………………….,
2.	ze zgłoszeniem budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a, 2b i 19a, organowi…………………………….…………………….  w dniu………………………., dla inwestora …………………………………………...…… ……………………………………………………………………………...……………….

Jednocześnie oświadczam, że znane mi są obowiązki i uprawnienia inspektora nadzoru inwestorskiego określone w art. 24, 25 i 26 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 
(t.j. Dz.U z 2020r., poz. 1333), przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej przewidziane w art. 90, 91, 92 i 93 ww. ustawy.

W zał.:
1/ kopia zaświadczenia o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego,
2/ kopia uprawnień budowlanych.
………………………………
(podpis)

………………………………
(tel. budowy, prywatny)