Warszawa, dn. ………….............
………………………..
………………………..
inwestor, adres inwestora, tel. kontaktowy

OŚWIADCZENIE

	Ja, niżej podpisany …………………………………………………………………………,
(imię i nazwisko)
zamieszkały ………………………………………………………………………………………..,

oświadczam, 

że zgodnie z art. 41 ust. 4 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 
(t.j. Dz.U z 2020r., poz. 1333 ze zm.),
przyjmuję obowiązki kierownika budowy/robót, oraz że sporządziłem/nie sporządziłem plan(u) bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dla realizacji obiektu budowlanego:
……………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...…
……………………………………………………………………………………...…
(nazwa inwestycji, adres, nr działki ewid, obręb, )

dla inwestora ...………………………………………………………………...………
………………………………………………………………………………...………

zgodnie: (niepotrzebne skreślić)
1.	z decyzją nr ……………………………........……z dnia……….……….................................,
wydaną przez …………………………………………………………………..………….……,
2.	ze zgłoszeniem budowy, o której mowa w art. 29 ust. 1 pkt 1a, 2b i 19a,
organowi .....…………………………….………………….  w dniu …….………………….,
dla inwestora …..................………………………………………………...……………...……
…………………………………………………………………………………………………..

Jednocześnie oświadczam, że znane mi są obowiązki i uprawnienia kierownika budowy/robót określone w art. 21a, 22, 23 i 24 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U z 2020r., poz. 1333), przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych i rozbiórkowych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej przewidziane w art. 90, 91, 92 i 93 ww. ustawy.

W zał.:
1/ kopia zaświadczenia o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego,
2/ kopia uprawnień budowlanych.
………………………………
(podpis)

………………………………
(tel. budowy, prywatny)