Warszawa, dnia ……………………
.........................................................................
(imię i nazwisko)
..........................................................................
(adres korespondencyjny)
.........................................................................
(numer telefonu) 
..................................................
(znak sprawy PINB) 
..................................................
(dot. adresu) 

Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
dla m.st. Warszawy
ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. nr 11
02-366 Warszawa

OŚWIADCZENIE

Zgodnie z art. 127a ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tj.: Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm.) zrzekam się prawa do wniesienia odwołania od decyzji nr ……………………….. z dnia………………………. wydanej przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego dla Miasta Stołecznego Warszawy.

................................................
(czytelny podpis inwestora)