DANE WNIOSKODAWCY
Imię i Nazwisko: 	.......................................................................................................
Adres:	.....................................................................................................................
Nr telefonu: .	.............................................................................................................
WNIOSEK*
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 2176) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
	.........................................................................................................................
	.........................................................................................................................
	.........................................................................................................................
	.........................................................................................................................
	.........................................................................................................................
	.........................................................................................................................
SPOSÓB UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**
□ dostęp do przeglądania informacji w siedzibie PINB	□ przesłanie na adres wnioskodawcy	□ odbiór osobiście przez wnioskodawcę	

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:***
1)	.............................................................................................................
2)	.............................................................................................................	
3)	przesłanie informacji pocztą pod adres: 	
	 Kod: ................ Poczta: ..........................................................

	.............................................	.............................................
	Miejscowość, data	Podpis wnioskodawcy

Uwagi:
*	wniosek należy przesłać na adres Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego w Warszawie ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. 11 (dostępne w serwisie www.pinb.waw.pl),
**	proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem,
***	proszę odpowiednio wypełnić wybrane pole.
PINB zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionej
zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.