Warszawa, dnia ……………………
.........................................................................
(imię i nazwisko)
..........................................................................
(adres korespondencyjny)
.........................................................................
(numer telefonu) 
..................................................
(znak sprawy PINB) 

Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
dla m.st. Warszawy
ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. nr 11
02-366 Warszawa

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Na podstawie art. 217 § 2 pkt 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tj.: Dz. U. z 2021 r., poz. 735 ze zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia, że Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego dla m. st. Warszawy nie wniósł sprzeciwu w sprawie zawiadomienia o zakończeniu budowy:
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................,
(nazwa inwestycji, adres, nr ew. działki, obręb)
 zrealizowana na podstawie zgłoszenia z dnia………………….;
 zrealizowana na podstawie pozwolenia na budowę nr …………………., z dnia …………… .
Niniejsze zaświadczenie niezbędne jest do ...................................................................
.................................................................................................................................................. .
(wskazać interes prawny wnioskodawcy)

Sposób doręczenia zaświadczenia: 
 odbiór osobisty;
 za pośrednictwem poczty na ww. adres korespondencyjny;
 za pośrednictwem ePUAP (w przypadku złożenia wniosku za pośrednictwem e-PUAP).

Załącznik:
1.	potwierdzenie wniesienia opłaty skarbowej za wydanie zaświadczenia
(Opłatę skarbowa za wydanie zaświadczenia wynosi 17,00 zł (nie dotyczy budynków mieszkalnych). Wszelkie opłaty skarbowe wnosi się na konto: Urzędu Miasta Stołecznego Warszawy Centrum Obsługi Podatnika: 21 1030 1508 0000 0005 5000 0070).

UWAGA!
DRUK PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DUŻYMI LITERAMI.

................................................
(czytelny podpis inwestora)