Warszawa , dnia ……………………..
……………………………..
……………………………..
……………………………..
zgłaszający
Powiatowy Inspektorat
Nadzoru Budowlanego 
dla m. st. Warszawy
ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. 11
02-366 Warszawa

ZAWIADOMIENIE

	Zgodnie z art. 62 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j. Dz.U z 2020r., poz. 1333 ze zm.) zawiadamiam, że została przeprowadzona w dniu ………………….. okresowa kontrola stanu technicznego:
……………………………………………….........……………....…………………
……………………………………………….........……………....…………………
……………………………………………….........……………....…………………
……………………………………………….........……………....…………………
……………………………………………….........……………....…………………
……………………………………………….........……………....…………………
rodzaj i adres  kontrolowanego obiektu budowlanego 
( dla budynków podać powierzchnię zabudowy a dla innych obiektów powierzchnię dachu)
……………………………………………….........……………....…………………
imię i nazwisko osoby kontrolującej wraz kopiami: uprawnień budowlanych i zaświadczenia o przynależności do właściwej izby samorządu zawodowego

.......................................
podpis osoby kontrolującej
Pouczenie:
1.	Kontroli okresowej podlegają budynki o powierzchni zabudowy przekraczającej 2000 m2
oraz inne obiekty budowlane o powierzchni dachu przekraczającej 1000 m2.
2.	Kontrole powinny być dokonywane przez osoby posiadające uprawnienia budowlane
w odpowiedniej specjalności.