Warszawa, dnia ……………………
.........................................................................
(imię i nazwisko)
..........................................................................
(adres korespondencyjny)
.........................................................................
(numer telefonu) 

Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
dla m.st. Warszawy
ul. Bitwy Warszawskiej 1920r. nr 11
02-366 Warszawa

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI CYFROWEJ

Na podstawie ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami i ustawy z dnia ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych.

Instrukcja wypełnienia 
Wypełnij ten wniosek, jeżeli potrzebujesz zapewnienia dostępności cyfrowej strony internetowej. Urząd ustali Twoje prawo do żądania dostępności i je zrealizuje lub zapewni dostęp alternatywny.
•	wypełnij wniosek drukowanymi literami wyraźnym pismem.
•	pola wyboru zaznacz znakiem X.
•	we wniosku podaj dane do kontaktu.
•	wypełnij pola obowiązkowe *.

Dane wnioskodawcy 
Imię* Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Nazwisko* Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Ulica, numer domu i lokalu Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Kod pocztowy Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Miejscowość Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Numer telefonu Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Adres e-mail Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.
Adres e-PUAP Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Zakres wniosku 
•	Jaką barierę w dostępności Państwo wskazują:*
Proszę opisać czego dotyczy Państwa żądanie do zapewnienia dostępności cyfrowej strony internetowej lub jakiegoś jej elementu. Jeżeli jakieś informacje nie są dla Państwa dostępne, prosze napisać którą informację udostępnić i w jakiej formie, na przykład odczytanie niedostępnego cyfrowo dokumentu, opisanie zawartości filmu itp.
Państwa żądanie powinno zawierać wskazanie, o którą stronę internetową chodzi.

	
•	Proszę o zapewnienie dostępności poprzez:
Proszę wypełnić jeżeli chcecie Państwo, żeby urząd zapewnił dostępność w określony przez Państwa sposób.

	

Sposób kontaktu z wnioskodawcą:
☐ listownie na adres wskazany we wniosku
☐ elektronicznie, poprzez konto ePUAP
☐ elektronicznie, na adres email
☐ inny napisz jaki: Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.

Załaczniki 
Liczba zalączników: Kliknij lub naciśnij tutaj, aby wprowadzić tekst.

……………………………….
Podpis wnioskodawcy 

Klauzulę informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych w związku z rozpatrzeniem wniosku o zapewnienie dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej znajdziecie Państwo na stronie Biuletynu Informacji Publicznej http://www.pinb.pol.pl/bip/index.php w zakładce RODO.