POWIATOWY INSPEKTOR NADZORU BUDOWLANEGO DLA M.ST. WARSZAWY
UL. BITWY WARSZAWSKIEJ 1920 R. NR 11
02-366 WARSZAWA

Zgłoszenie przeprowadzania prac związanych z zabezpieczaniem i usuwaniem wyrobów zawierających azbest	
1. Instrukcja wypełnienia dokumentu	
1.	Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim i drukowanymi literami.	
2. Dane wnioskodawcy	
	2.1. Dane identyfikacyjne		
			
Imię i nazwisko		
		
	2.2. Adres miejsca zamieszkania wnioskodawcy	
		
Miejscowość		
		
Ulica		
Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy			-				
			
	2.3. Miejsce występowania wyrobu azbestowego	
		
Miejscowość		
			
Ulica		
			
Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy			-				
	2.4. Dane kontaktowe wnioskodawcy (dane kontaktowe nie są obowiązkowe, ale ułatwią kontakt w sprawie wniosku)	
			
Numer telefonu 		
			
Adres poczty elektronicznej		
	2.5. Dane pełnomocnika (podaj jeśli w sprawie ustanowiłeś pełnomocnika)	
Imię i nazwisko		
	2.6. Adres korespondencyjny wnioskodawcy (jeśli w sprawie ustanowiłeś pełnomocnika to podaj jego adres)	

Miejscowość			
			
Ulica		
			
		Nr domu		Nr lokalu		Kod pocztowy			-				
3. Treść wniosku	
	3.1. Informacje o wyrobach zawierających azbest	

	
		
	3.2. Lokalizacja wyrobów azbestowych na terenie nieruchomości (dach/elewacja/inne)	

	
		
	3.3. Rodzaj budynku, na którym znajdują się wyroby azbestowe oraz wielkość powierzchni wyrobów azbestowych przeznaczonych do likwidacji	

	
		
	3.4 Zakres prac objętych wnioskiem oraz liczba pracowników, którzy będą przebywać w kontakcie z azbestem	

	
4. Podstawa prawna	
§ 6 Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest	
5. Załączniki		
			
1. Ocena stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania 	
2. Dokument pełnomocnictwa, o ile został ustanowiony pełnomocnik	
3. Opłata z tytułu udzielenia pełnomocnictwa, o ile został ustanowiony pełnomocnik	
4. Inne załączniki:	

6. Data i podpis wnioskodawcy	
			
Data			-			-						
	 DD-MM-RRRR	
Podpis